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細說兒童脊髓腫瘤之髓內腫瘤

兒童脊髓髓內腫瘤(Intramedullary Spinal Cord Tumors, 簡稱IMSCT)非常罕見,僅占所有中樞神經系統腫瘤的4~6%。大多數脊髓髓內腫瘤是良性的或者是低級別腫瘤,脊髓髓內腫瘤很少會發生轉移。

脊髓髓內腫瘤可以發生在整個脊髓的任何位置,但是通常位于頸髓和胸髓,在腰髓比較少見。男女兒童的發病比例大致相同。

在組織學方面,大部分兒童脊髓髓內腫瘤是星形細胞瘤和室管膜瘤,其他不太常見的病理類型有:血管母細胞瘤、 神經膠質瘤、少突神經膠質瘤、室管膜下瘤、神經細胞瘤等。

兒童脊髓髓內腫瘤患者的初始發病癥狀很不顯著,因此往往導致診斷的延誤。患兒在疾病得到診斷之前的數月甚至數年里,會有一些輕微的癥狀和體征,包括:疼痛、虛弱、感覺異常、脊柱畸形、括約肌功能障礙(比如大小便失禁等)或者頸髓質癥狀,有時也會有神經功能緩慢惡化的情況。

由于脊髓髓內腫瘤比較罕見,它的診斷和治療常常只能參考相關的其他中樞神經系統腫瘤的診治方案。如果病灶可以切除,原發性的脊髓髓內腫瘤的主要治療手段就是手術治療。但是,手術也可能會給患兒留下嚴重的神經功能缺陷。這種腫瘤的綜合治療需要跨學科的專家聯合確定治療方案,比如兒科神經外科、神經腫瘤學、兒童神經病學和護理專家等。

流行病學及分類

在美國,IMSCT每年大約有100~200例新發病例,發病率不到人口的十萬分之一。脊髓腫瘤一般被分為三類:

(1) 硬膜外:是最常見的脊髓腫瘤,但通常是轉移性的;

(2) 硬膜內髓外:占所有原發性脊髓腫瘤的70%~80%;

(3) 硬膜內髓內:占所有原發性硬膜內腫瘤的20%~30%。

從性質上來分,膠質瘤占全部髓內腫瘤的80%。而膠質瘤又可以進一步細分為星形細胞瘤(60%~70%)和室管膜瘤(30%~40%)。星形細胞瘤在兒童中的發生率高于成人,而室管膜瘤在成人中更常見。血管母細胞瘤是第三種最常見的脊髓髓內腫瘤,占所有髓內腫瘤的2%~15%。轉移性髓內腫瘤比較罕見,如果發生,一般是轉移性自肺或者乳腺的腫瘤,大約只占所有髓內腫瘤的2%。不過有尸檢報道指出,所有癌癥患者中有0.9%~2.1%表現為脊髓髓內轉移。因此,這些腫瘤的發病率也有可能高于最初的預測。

星形細胞瘤

脊髓髓內腫瘤中最常見的星形細胞瘤是一種浸潤性腫瘤,其特點是脊髓-腫瘤界面不明確。星形細胞瘤可以在脊髓中形成一個空腔,并且可以發展成惡性程度高的病理亞型。星形細胞瘤最常見于胸段脊髓,其發病可能與神經纖維瘤病相關,多見于男性。成人中一般是高級別病變,越年輕病變的級別越低。成人的星形細胞瘤有25%可能發生惡性病變。

室管膜瘤

脊髓髓內腫瘤中的室管膜瘤可以從顱內腦室系統或脊髓內開始生長。源于脊髓的那些腫瘤也可能是來自顱內腦脊液中的腫瘤細胞的播散。室管膜瘤常見于兒童的頸髓部位, 發病率比星形細胞瘤相比要低一些。一項國外的研究發現,117例脊髓髓內腫瘤的患兒中,只有19例是室管膜瘤,占總數的16%。而隨著年齡的增長,室管膜瘤的比例也會增加。

室管膜瘤(世界衛生組織WHO 定義II級)曾被發現可能含有SV40病毒的DNA片段。這一發現引起了廣泛的關注,因為在1955年至1962年期間,曾經有廣泛使用可能被SV40病毒污染的脊髓灰質炎疫苗的事件發生。然而,這些發現還沒有得到其他研究人員的證實,SV40在室管膜瘤發病機制中的作用仍有待明確。

此外,脊髓髓內腫瘤也與一些遺傳因素相關。檢測各種基因突變對于理解臨床表現并且開發新療法治療這些腫瘤會有幫助。其他與脊髓髓內腫瘤相關的臨床綜合癥包括:神經纖維瘤病1型和2型(NF-1,NF-2)以及Von Hippel-Lindau疾病(VHL)。

臨床表現

脊髓髓內腫瘤由于疾病的嚴重程度以及發病時期的不同,可以出現各種各樣的不同癥狀,與腫瘤的生長速度、位置和縱向長度有關。

一般來說,如果患兒有雙側運動和感覺不良的情況,感覺癥狀并不涉及頭面部而且經常伴隨其他上運動神經元癥狀(比如抽搐、癱瘓等),就應該懷疑是脊髓髓內病變。

背部或頸部疼痛是脊髓髓內腫瘤最常見的表現。疼痛可能是由硬腦膜擴張和刺激引起的。疼痛會持續不斷,每個患兒的感覺會有所不同。通常疼痛在仰臥位時經常變得更嚴重。

如果出現虛弱、痙攣和笨拙不靈活的癥狀,那說明腫瘤可能壓迫到了神經根。如果腫瘤向顱內方向延伸,周圍的顱神經可能受壓,患兒會出現相應的感覺異常或感覺遲鈍。比如舌下神經可以受到側面腫瘤的壓迫導致同側舌麻痹萎縮。上頸髓周圍的腫瘤還可以壓迫副神經,導致胸鎖乳突肌和斜方肌無力及萎縮(比如頭部無力支撐轉向一側、肩部下垂、抬肩無力等癥狀)。發病可能是從某一側開始,往往是從神經遠端開始向上進展,再影響到另外一側。還有神經根病變也與腰骶受累有關。脊髓髓內腫瘤中腦積水的發生率約為1~8%。腦積水可能是由于蛛網膜下腔出血或腫瘤梗阻引起。

其他臨床表現包括上運動神經元癱瘓、溫度感覺障礙、本體感受障礙和步態異常。腫瘤影響自主神經通路會產生交感神經和副交感神經的功能障礙(比如:心悸、憋氣,消化不良、食欲不振、頭痛、頭暈、低燒、畏寒、高血壓、低血壓、嘔吐、便秘、腹瀉、失眠、耳鳴、腰痛、目眩、肌肉跳動、胸部有壓迫感等癥狀)。

檢查及診斷

脊髓髓內腫瘤的正確診斷對于提供最佳治療和獲得最佳療效至關重要。磁共振(MRI)掃描是診斷脊髓髓內腫瘤的首選方法。室管膜瘤往往位于髓內的中央位置,并呈現對稱擴張,彌漫性異質增強。相比之下,星形細胞瘤則傾向于偏心定位,可能表現出外生成分,可能是非增強或不均勻增強,或者有增強的結節。磁共振還能有助于確定是否存在脊髓-腫瘤界面,發現相關的囊腫或脊髓空洞癥,這些信息都可以為進一步手術治療帶來很大幫助。

脊髓髓內腫瘤中最常見的病變是星形細胞瘤、室管膜瘤和血管母細胞瘤,其次是其他罕見病變。每個特定病變具有其自身的特點。由于疾病比較罕見,這些病變通常難以檢測并且經常被誤診,導致患者治療的延遲。此外,盡管具有標志性的病理特征,目前仍然對這些病變在放射學和臨床診斷上難以明確鑒別。術前神經系統功能和腫瘤組織學是影響這些病變治療結果的兩個最重要的因素,對這些病變的深入了解對于早期診斷至關重要。

治療

兒童脊髓內腫瘤的治療方法主要是手術、放療,及放療聯合化療。

手術

手術切除是小兒脊髓髓內腫瘤的首選治療方法。切除范圍取決于每種腫瘤類型,因為一些腫瘤比如室管膜瘤、神經節細胞瘤和毛細胞星形細胞瘤具有較為清晰的邊界,根治性切除術復發率較低。

而其他類型比如高級別星形細胞瘤,由于脊髓-腫瘤邊界不清晰,則難以完全切除因此復發率較高。

放療

許多報道認為放療對于惡性脊髓腫瘤是有效的,然而放療在兒童患者中的使用仍然有爭議,原因是放療可能導致局部復發、引起放射性脊髓病、脊柱畸形或者繼發性腫瘤的發生。

在大腦腫瘤中,手術后放療可以避免低級別的腫瘤腫瘤轉變為高級別的腫瘤,但脊髓腫瘤中不太一樣,低級別脊髓髓內腫瘤在沒有放療的情況下,幾乎沒有可能轉變為高級別腫瘤。

因此,放療可用于治療未完全切除的低度惡性腫瘤的患者,尤其是在由于某種原因而不能再次手術或對于具有快速復發可能的腫瘤或高級別星形細胞瘤的情況下。在全切除或接近全切除的室管膜瘤和低級別星形細胞瘤中可以不使用放療。

放療聯合化療

由于兒童中對輻射的有害影響更敏感,化療在兒童脊髓髓內腫瘤的治療過程中發揮了重要作用。化療一般是與放療聯合使用來治療惡性髓內腫瘤的,然而這方面的效果有些不太確定。

據報道,兒童低級別星形細胞瘤對化療方案的反應不一。法國兒科腫瘤學會設計了一項研究,用卡鉑、丙卡巴肼、長春新堿、環磷酰胺、依托泊苷和順鉑等化療藥物治療各種脊髓髓內膠質瘤,大多數患者有良好的無進展生存期,而且患者神經功能得到顯著改善。

其他新治療方案

為了更好地幫助脊髓髓內腫瘤患者,盡量延長他們的生命以及提高他們的生活質量,醫學科學家們正在積極研究新的治療方案,包括定向、局部給藥和納米醫學技術等。這些以及其他未來的研究都將對這些惡性疾病帶來更有希望的新療法。

隨訪和預后

醫生可以通過兩個重要因素,判斷兒童脊髓髓內腫瘤患兒在手術后未來的情況:

腫瘤的病理組織學分級;

術前神經功能狀態。

術前有明顯神經功能缺陷的兒童在術后更容易惡化。患有室管膜瘤(WHO II級)的兒童比患有星形細胞瘤(WHO II級)的兒童預后要好。而毛細胞星形細胞瘤(WHO I級)的患者比室管膜瘤患者的預后更好。

另外病人預后結果還取決于手術切除的程度以及腫瘤是否僅具有固體成分還是主要是囊性。30%的近全切除(切除約80%腫瘤)的脊髓髓內腫瘤可能在手術后5年內復發。切除越少,復發率越高。因此,定期的隨訪很重要。

一般良性脊髓髓內腫瘤應該每年隨訪。由于兒童的大多數脊髓髓內腫瘤都是良性的,因此通常每年隨訪一次就行了。此外,患兒家屬應該注意觀察腫瘤進展的表現,以便在懷疑復發的情況下及時就醫。對于被診斷為惡性腫瘤的患兒,則需要更頻繁的隨訪時間。

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推薦專家

廣瀨雄一

藤田醫科大學醫院 腦神經外科 教授

學術領域:腦神經外科、腦腫瘤

榮譽資質:日本腦神經外科學會 專門醫

專業領域

腦神經外科、腦腫瘤,擅長高難度的腦深部腫瘤切除術、其他難治性腦腫瘤的多方位治療

醫生履歷

1987年慶應義塾大學醫學部 畢業

慶應義塾大學醫院外科 研修

1988年濟生會神奈川縣病院腦神經外科

1989年足利紅十字醫院腦神經外科

1990年慶應義塾大學腦神經外科研究室 助手

1993年國立精神神經中心神經研究所 研究員

1995年足利紅十字醫院腦神經外科

1998年美國加利福尼亞大學洛杉磯分校腦神經外科

2003年慶應義塾大學腦神經外科 助手

2005年慶應義塾大學腦神經外科 講師

2006年藤田醫科大學腦神經外科 副教授

2010年藤田醫科大學腦神經外科 主任教授

2013年藤田醫科大學醫院 副院長

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